FORMULARIO PARA LA SUBVENCIÓN DE PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO. AYUNTAMIENTO DE MAJADAHONDA

Convocatoria del año 2.018

Majadahonda........de................de.......

Fdo:

1 Especifique el sector CRS preponderante y principal de la intervención; en caso de que establezca más de uno, sólo se tendrá en consideración el primero.
 	I. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE	

1.Nombre de la Entidad.	Siglas	
		
NIF	

2. Sede Social/ Delegación en la Comunidad de Madrid.	
Dirección:

Teléfono/ Fax: Correo Electrónico:

Página Web:	e-mail:	

3. Naturaleza Jurídica de la Entidad.	
	
¿Posee calificación de utilidad pública?	Si	No	

4. Fecha de constitución:	

5. Registro y fecha de inscripción en la A.E.C.I	

6. Fines de la Entidad según Estatutos.	

7. Información relativa al representante legal de la ONGD	
Nombre y Apellidos:

Cargo/ actividad en la organización: Teléfono/Fax :
e-mail:	

8. Información relativa a la persona responsable del proyecto en la ong.	
Nombre y apellidos:
DNI:
Teléfono/Fax. 
e-mail:
Experiencia en la gestión de proyectos de cooperación al desarrollo y en el país de ejecución:	

9. Número de personas que componen la Entidad:	
Nombre y apellidos del Presidente: 
Fecha de elección:
Teléfono/ Fax	e-mail:	
Remunerado:	
Voluntario:	
Socios:	

 10. Actuaciones más relevantes en proyectos de cooperación realizados en la zona.	
Proyecto	País	Sector	Año	Importe	Entidad/es Cofinanciadora/s		
						
Observaciones:	
 11. Actuaciones más relevantes en proyectos de cooperación en los últimos 2 años.	
Proyecto	País	Sector	Año	Importe	Entidad/es Cofinanciadora/s		
						
Observaciones:	

12. ¿Pertenece a alguna Federación o Coordinadora de ONGD?.	
Si	No	
En caso afirmativo indicar la Federación y/o Coordinadora a la que pertenece.	

13.¿ Pertenece a alguna Red nacional o internacional de cooperación?	
Si	No	
En caso afirmativo indicar la red a la que pertenece.	

14. Otras Financiaciones.	
¿Han recibido fondos privados durante el año anterior a esta convocatoria?	Si	No	
En caso afirmativo, indicar cuantía.	
¿Han recibido fondos públicos durante el año	Si		No			
anterior a esta convocatoria?
En caso afirmativo pormenorizar cuantías e Instituciones.	

15. Vínculos en la gestión del proyecto	
¿Presenta el proyecto para su gestión otra/s ONG?	Si	No En caso afirmativo indicar esta/s.	
16. Vínculos con el Ayuntamiento de Majadahonda.	
Proyecto	Año	Importe concedido	Situación actual	

¿Ofrece su participación en actividades y campañas de Sensibilización relacionadas con la solidaridad que
Promueva el Ayuntamiento de Majadahonda?	Si	No Tipos de campaña:
Exposiciones	Charlas/ mesas redondas	Formación de Voluntarios

Otras (Indicar).....................................................................................................................	

 	II. DATOS DE LA CONTRAPARTE LOCAL.	

17.Nombre de la Entidad.	
	
NIF/CIF/ Número Registro Legal.	

18. Sede Social	
Dirección:

Teléfono/ Fax: 
Correo Electrónico:

Página Web:	e-mail:	

19. Naturaleza Jurídica de la Entidad.	

20. Fecha de constitución.	

21. Fines de la Entidad según Estatutos.	

22. Responsable del proyecto.	
Nombre: 
Cargo:
 Experiencia:	
23. Proyectos de cooperación realizados en la zona,	
Proyecto	País	Sector	Año	Importe	Entidad/es Cofinanciadora/s	
						
Observaciones:	

24. Listado de proyectos realizados en colaboración con la ONGD española.	
Proyecto	País	Sector	Año	Importe	Entidad/es Cofinanciadora/s	
						
Observaciones:	

25. Otras experiencias relevantes en cooperación en los últimos dos años	
Proyecto	País	Sector	Año	Importe	Entidad/es Cofinanciadora/s	
						
Observaciones:	
III. FICHA RESUMEN DEL PROYECTO.	

 26. Titulo y breve descripción del proyecto para el que se solicita la colaboración, especificando el Objetivo Principal y los Objetivos Secundarios.	
Breve descripción:	

27. País de ejecución y área geográfica.	

28. Sector / subsector CAD CRS de cooperación.	

29. Duración.	
Fecha de inicio prevista.

Fecha de finalización prevista.	

30. Descripción de los beneficiarios.	
	
Nº de beneficiarios directos.	
Nº beneficiarios indirectos.	
Criterios de selección.	
Participación de los beneficiarios en el origen y desarrollo del proyecto:	

31. Naturaleza del proyecto.	
Considera que el proyecto contempla alguna o varias de estas facetas:	
Sectores de población más desfavorecidos en áreas de prioridad humana básica como son la educación, salud y la nutrición.	Si	No	
Enfoque de desarrollo humano cuyo objetivo son los sectores más vulnerables de la población.	Si	No	
Proyectos de desarrollo en el ámbito de la agricultura, la promoción de la mujer y la promoción técnica.	Si	No	
Proyectos de desarrollo en el ámbito de los derechos humanos y consolidación de la democracia.	Si	No	
Carácter integral con apreciación global del problema a tratar.	Si	No	
El proyecto tiene proyección temporal.	Si	No	

32. Localización del proyecto.	

33. Antecedentes, contexto y justificación.	
Contexto geográfico, social, cultural, económico y político de la zona en la que se va a ejecutar el proyecto:	
Proceso de identificación de la iniciativa:	
Problema o necesidad que se pretende abordar y justificación de la alternativa elegida:	

34. Matriz de Planificación.	
	Indicadores Objetivamente Verificables (IOV)	Fuentes de verificación	
Objetivo General (O.G.)			
Objetivo específico (O.E.)			

	Indicadores Objetivamente Verificables (IOV)	Fuentes de verificación		
Resultados Esperados (R.E.)			
Actividades relacionados con cada resultado (A)	Recursos Humanos y materiales necesarios:		
35. Actividades que incluye el proyecto y calendario previsto.	
Actividades	MES	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

													

													

													

													

36. Estrategia de Intervención y Metodología empleada.		
	
37. Coste total del proyecto.	

37.1 Contribuciones exteriores en efectivo.	
Financiación de la ONGD española.	Euros	
Financiación pública.	Euros	
Otras fuentes de financiación.	Euros	
Importe solicitado al Ayuntamiento de Majadahonda.	Euros	
Total Financiación Exterior	Euros	

37.2 Contribuciones locales en efectivo (Euros)	

Financiación de la ONG local.	Total	Efectivo	
		Valorizado	

Financiación pública.	Total	Efectivo	
		Valorizado	

Otras fuentes de financiación y beneficiarios.	Total	Efectivo	
		Valorizado	
Total contribución local
“Efectivo”		
Total Contribución local “Valorizado”		
Total Contribución local		

	38.1. Desglose presupuestario por partidas y cofinanciadores			

PARTIDAS	CONTRIBUCIONES EXTERIORES EFECTIVO	CONTRIBUCIONES LOCALES Y VALORIZACIÓN	COSTE

TOTAL	
	AYTO. MAJADAHON
DA	ONG	OTROS	TOTAL	OL	OTROS	BENEFICIA RIOS	TOTAL		
COSTES DIRECTOS										
A.I. Terrenos										
A.II. Construcción										
A.III. Equipos y Suministros										
A.IV. Personal Local										
A.V. Personal Expatriado										
A.VI. Viajes y Estancias										
A.VII. Funcionamiento										
A.VIII. Fondo Rotativo										
A.IX. Imprevistos (max. 5%)										
TOTAL COSTES DIRECTOS										
Porcentaje s/ C. Directos totales										
COSTES INDIRECTOS										
B.I. Gtos. Adm. ONG española										
B.II. Gtos. Adm. OL										
TOTAL COSTES INDIRECTOS										
TOTAL GENERAL EN EUROS										
Porcentaje sobre Total columna										

	38.2. Desglose presupuestario por partidas y subpartidas (Insertar tantas filas por partida como sea necesario)			

PARTIDAS	CONTRIBUCIONES EXTERIORES EFECTIVO	CONTRIBUCIONES LOCALES Y VALORIZACIÓN	COSTE

TOTAL	
	AYTO. MAJADAHON
DA	ONG	OTROS	TOTAL	OL	OTROS	BENEFICIA RIOS	TOTAL		
COSTES DIRECTOS										
A.I. Terrenos										
A.II. Construcción										
A.III. Equipos y Suministros										
A.IV. Personal Local										
A.V. Personal Expatriado										
A.VI. Viajes y Estancias										
A.VII. Funcionamiento										
A.VIII. Fondo Rotativo										
A.IX. Imprevistos (max. 5%)										
TOTAL COSTES DIRECTOS										
Porcentaje s/ C. Directos										
COSTES INDIRECTOS										
B.I. Gtos. Adm. ONG española										
B.II. Gtos. Adm. OL										
TOTAL COSTES INDIRECTOS										
TOTAL GENERAL EN EUROS										
Porcentaje sobre Totales										

39. Personal remunerado.	
	Número	Actividad	Sueldo	Meses
contratados	
Personal local					
Personal expatriado					
(Abrir una fila para cada persona integrante del proyecto)

40. Personal Voluntario.	

41. 1. Viabilidad y sostenibilidad del proyecto. Factores socio-culturales y
medioambientales	
Grado de implicación y motivación de los beneficiarios.	
Grado de participación local en la concepción y ejecución del proyecto.	
Análisis de género e indicadores de impacto.	
Impacto medioambiental:	
41.2. Viabilidad y Sostenibilidad. Factores socio-políticos	
Actitud de las autoridades locales. Políticas de apoyo:	
Cuestiones legales. Propiedad de las infraestructuras y equipos:	

42.2. Viabilidad y Sostenibilidad. Factores técnicos	
Tecnología utilizada y adecuación al medio:	
Asistencia técnica necesaria para el mantenimiento:	

42. 3. Viabilidad y Sostenibilidad. Factores económico-financieros	
Disponibilidad de recursos locales:	
Capacidad financiera, presupuestaria y de gestión de la ONG local:	
Análisis económico de viabilidad:	
Gestión del proyecto una vez concluida la financiación externa:	
Procedimientos de transferencia del proyecto a los beneficiarios y/o contraparte	

42.4. Viabilidad y Sostenibilidad. Factores de riesgo para la sostenibilidad	

43. Seguimiento y evaluación del proyecto	
Metodología del seguimiento. Papel de la ONG española, de la OL y de los beneficiarios:	
Procesos de evaluación prevista. Papel de la ONG española, de la OL y de los beneficiarios:	

44. Visibilidad de la Cooperación Municipal de Majadahonda.	
	
45. Acciones de comunicación del proyecto en el Ayuntamiento de Majadahonda.	

RELACIÓN ORIENTATIVA DE ANEXOS:

1.- Documentación de la contraparte local (Escritura de constitución, organigrama, relación de personal contratado, memoria de actividades…)
2.- Mapas de localización
3.- Documentación socioeconómica (estudios socio económicos, estudios previos de identificación…)
4.- Documentación complementaria para el desarrollo del proyecto (planos y memoria técnica de construcción, material sobre las actividades, temarios de capacitación...)
5.- Documentación sobre los recursos (presupuestos, facturas pro forma...)
6.- Documentación sobre viabilidad (cartas de apoyo, compromisos, convenios con autoridades locales u otros actores de desarrollo en la zona…)